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Bestell - Formular
 Fahrerassistenz- und Sicherheitsysteme
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Bitte nutzen Sie unser Formular für  ihre Bestellung ! 
Drucken Sie Sie sich  dieses Bestell- / Auftrags-Formular aus !
Anschliessend füllen Sie das Formular in Druckschrift aus.
Dieses Bestellformular bitte zu Ihrer Email im Anhang 
übermitteln an: rehamobile@t-online.de
bzw. per Post an:
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Lothar B. Nehus
www.Nordwest-Mobil.de
Abt.:  Vertrieb Kraftfahrzeug-Elektronik
Zum Hammrich 2 
26789 Leer/Ostfrl.
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Sie erhalten daraufhin unsere fixierte detaillierte Auftragsbestätigung sowie die Rechnung zu Vorüberweisung.
Die gesamte Abwicklung  - Auftragsbestätigung - Rechnung - Übergabe - Montage 
werden von unserem autorisierten Partner vor Ort direkt durchgeführt.
Preise inkl. bundesweiter Montage vor Ort !
...
  -- Bezeichnung / Modell
Art.Nr.:
 
EinzelPreis
inkl. MWST
Kreuz X
1
Fahrerassistenzsystem 630
12-10-630-01
.
949,00 € 
..
2
Fahrerassistenzsystem 630 Pro
12-10-630-02
.
1049,00 €
..
3
Toter - Winkel - Assistent  bis 12m Fahrzeuglänge
mg14-cpl-m
.
649,00 €
 
.
Fahrzeug - Daten:
Kreuz X
Fabrikat / Hersteller. .
Typ / Modell: .
Ausführung  Pkw: .
Ausführung, VAN / SUV: .
Ausführung: Transporter: .
Ausführung:  Lkw  bis  12 m:  .
Ausführung:  Lkw  bis  17,80 m:  (Angebot anfordern) .
Ausführung:  Lkw  bis  25,25 m:  (Angebot anfordern) .
Baujahr .
Motor  .
Motor  Zyl.                 PS............................. kw........................ccm............................  : .
Wichtig die Schl. Nr.  -  Herstellerschlüsselnummer (HSN)  4 Zahlen: ..
Wichtig die Schl. Nr. - Typschlüssel Nr  (TSN)  ab 2005 = 3 Buchstaben und fünf Zahlen: .
6 Volt    /  12 Volt  /  24 Volt .
...
Herr / Frau / Firma
Nachname:
Vorname:
Straße:
Postleitzahl: 

Wohnort:
Telefon:
Fax:
Vorab-Rechnung per  Email:
Nur wenn Sie möchten. 
Damit können Sie den 
Bestellvorgang verkürzen
Einbau Ort und Termin:  Wird von seiten des Monteurs mit Ihnen abgestimmt.
Besonderheiten:  
 
 

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      Ort                      Datum..                  Unterschrift
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